Nicht weniger Salz — anderes Salz

Quelle https://blog.andreasmbgross.ch/p/nicht-weniger-salz-anderes-salz

Vierter Teil der Blutdruck-Serie. Im ersten Teil ging es um den Maßstab, im zweiten um die Beweise, im dritten um die vier Ursachen.

Die zweite dieser vier Ursachen war das Salz — und sie bekommt hier ihren eigenen Teil. Danach weißt du, warum der meistgegebene Ernährungsrat der letzten vierzig Jahre für einen Großteil derer, die ihn befolgen, nicht bloß wirkungslos ist, sondern schädlich — und was stattdessen zu tun ist, für ein paar EURO, ohne auf salzigen Geschmack zu verzichten.

Es gibt in dieser ganzen Serie eine Maßnahme, die etwas hat, was die „besten Blutdrucktabletten“ bis heute nicht haben: einen Nachweis an harten Erfolgen, in einer Studie, die bis zum Schluss gelaufen ist. Weniger Schlaganfälle. Weniger Tote. Nicht weniger Millimeter auf einem Blutdruck-Display — weniger Tote!

Sie kostet ein paar EURO und steht in keiner ärztlichen Behandlungsleitlinie.

Und damit gleich der Zaun, bevor jemand in die falsche Richtung losläuft: Es geht hier nicht darum, weniger zu salzen. Genau das ist der Fehler, um den es geht. Es geht auch nicht um ein Wundermittel und nicht um ein Nahrungsergänzungsmittel — es geht um den Streuer auf deinem Tisch und darum, was drin ist. Und es gibt drei Gruppen von Menschen, für die das nicht gilt; die stehen am Schluss, und dieser Schluss ist kein Kleingedrucktes.

Wenn du aus dieser ganzen Serie nur einen einzigen Handgriff mitnimmst, dann diesen.

Was Finnland tatsächlich getan hat

Finnland gilt als der Modellfall, und das zu Recht.

In den 1970er Jahren hatte Finnland noch die höchste Herzinfarktsterblichkeit der Welt. In den dreißig Jahren danach sank der durchschnittliche Salzverzehr um ein Drittel, der Blutdruck der Bevölkerung um mehr als 10 mmHg — und die Sterblichkeit an Schlaganfall und Herzkrankheit um 75 bis 80 Prozent [Quelle: Karppanen & Mervaala, Progress in Cardiovascular Diseases 2006 — Sodium Intake and Hypertension].

Getragen wurde das von mehreren Dingen zugleich: Aufklärung, Umstellung der Rezepturen in der Lebensmittelindustrie — und der breiten Einführung eines Mineralsalzes, bei dem ein Teil des Natriums durch Kalium und Magnesium ersetzt ist: Das sogenannte Pansalz.

Und damit gleich der ehrliche Einwand, bevor ihn jemand anders erhebt: In denselben dreißig Jahren ging in Finnland auch das Rauchen stark zurück, und die Blutfette sanken, weil weniger tierisches Fett gegessen wurde. Wer die 75 Prozent allein dem Salz zuschreibt, rechnet sich die Sache schön — herausrechnen lässt sich der Salzanteil aus dieser Entwicklung nicht. Genau deshalb steht der nächste Abschnitt in diesem Artikel. Dort ändert sich nur eine einzige Sache, und alles andere bleibt, wie es war.

Dieses Salz hat eine Vorgeschichte. Der Helsinkier Pharmakologe Heikki Karppanen untersuchte in den 1970er Jahren, warum ausgerechnet in Nordkarelien so viele Menschen früh an Herzinfarkt starben, und stieß dabei auf den Mineralstoffgehalt der Böden. 1977 ersetzte er einen Teil des Kochsalzes durch Kaliumchlorid und Magnesiumsulfat. Daraus wurde das Mineralsalz Pansalz, zuerst in Finnland verkauft, später auch in Japan. Die Handelsmischung ersetzt gut vierzig Prozent des Kochsalzes: rund 28 Prozent Kaliumchlorid, 12 Prozent Magnesiumsulfat und 2 Prozent Lysin, eine Aminosäure, die den bitteren Beigeschmack des Kaliums lindert [Quelle zur Zusammensetzung: Katz et al., Journal of Human Hypertension 1999].

Dass es ausgerechnet Finnland und Japan sind, in denen dieses Salz auf den Markt kam, ist kein Zufall: Es sind genau die beiden Länder, für die die größten Salzsenkungen einer ganzen Bevölkerung dokumentiert sind.

Verpflichtend war dieses Salz allerdings nie — weder in Finnland noch sonstwo. Was Finnland stattdessen per Gesetz getan hat, ist fast interessanter.

Seit dem 1. Juni 1993 gilt dort eine Kennzeichnungspflicht für Salz. Der Salzgehalt muss auf der Lebensmittel-Packung stehen. Und wer über einer festgelegten Grenze liegt, muss sein Produkt als stark gesalzen kennzeichnen — bei Brot ab 1,3 Prozent, bei Wurst ab 1,8, bei Käse ab 1,4, bei Butter ab 2,0, bei Frühstücksflocken und Knäckebrot ab 1,7 Prozent [Quelle: Pietinen et al., Public Health Nutrition 2008 — Labelling the salt content in foods].

Was dann geschah, ist die eigentliche Pointe. Die stark gesalzenen Brote verschwanden aus den Regalen — nicht weil sie verboten worden wären, sondern weil kein Bäcker das Warnschild auf seiner Packung haben wollte. Die Industrie senkte den Salzgehalt bei Brot, Fleischwaren, Käse und Fertiggerichten um zwanzig bis fünfundzwanzig Prozent. Finnland hat damit die größte Salzsenkung erreicht, die für ein ganzes Land dokumentiert ist: rund vier Gramm am Tag [Quelle: Hyseni et al., PLoS One 2017 — Systematic review of dietary salt reduction policies].

Halte das einen Moment neben alles, was im zweiten Teil stand. Der finnische Staat hat den Menschen keine Tablette gegeben. Er hat ihnen die Zahl gegeben — und der Markt hat sich innerhalb weniger Jahre selbst umgebaut.

Was in China gemessen wurde

In sechshundert chinesischen Dörfern bekam die eine Hälfte der Haushalte weiterhin normales Kochsalz. Die andere Hälfte bekam ein Salz, in dem ein Viertel des Natriumchlorids durch Kaliumchlorid ersetzt war. Sonst änderte sich nichts. Keine Tablette, keine Diät, kein Sportprogramm — nur der Streuer auf dem Tisch.

Fast 21’000 Menschen, im Schnitt 65 Jahre alt, die meisten mit Schlaganfall in der Vorgeschichte. Beobachtet wurde fast fünf Jahre lang — bis zum Ende, nicht bis zum günstigen Moment. Was dabei herauskam:

Schlaganfälle: 29,1 gegen 33,7
Schwere Herz-Kreislauf-Ereignisse: 49,1 gegen 56,3
Todesfälle jeder Ursache: 39,3 gegen 44,6

Die Zahlen sind Fälle je tausend Personenjahre — also: Wenn tausend Menschen ein Jahr lang beobachtet werden, kamen im Ersatzsalz-Gebiet 39,3 Todesfälle zusammen, im Kochsalz-Gebiet 44,6. Auf jeden Streuer, der gewechselt wurde, entfällt davon ein winziger Bruchteil. Auf ein Land gerechnet sind es Zehntausende.

Alle drei Unterschiede sind statistisch gesichert [Quelle: Neal et al., New England Journal of Medicine 2021 — Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death (SSaSS)].

Lies die dritte Zeile noch einmal. Weniger Tote — nur durch das Auswechseln des Salzstreuers.

Und jetzt lege das neben den zweiten Teil dieser Serie. Dort ging es um eine Studie, die eine viel schärfere Behandlung mit mehreren Medikamenten gegen eine mildere Behandlung antreten ließ, die nach 3,26 Jahren beendet wurde und deren Überlebensvorteil nach neun Jahren nicht mehr nachweisbar war. Hier läuft eine Studie fast fünf Jahre bis zum Schluss, vergleicht gegen das, was die Leute vorher taten, und findet weniger Tote.

Die amerikanische kennt jeder Arzt. Die chinesische kennt kaum jemand.
Die eine bringt Milliarden in die Kasse von Big Pharma. Die andere kostet ein paar EURO im Jahr.
Die eine bringt eine Nebenwirkungstabelle mit. Die andere hat eine einzige Gefahr, und die betrifft drei klar benennbare Gruppen — sie stehen weiter unten.

Ein Einwand dazu, bevor ihn jemand anders erhebt: Die beiden Studien stellen nicht dieselbe Frage. Die eine prüft Medikamente gegen ein Blutdruckziel, die andere ein Ersatzsalz bei Menschen mit Schlaganfall in der Vorgeschichte. Ich vergleiche hier auch nicht die Ergebnisse miteinander, sondern die Machart: wie lange man die Menschen beobachtet hat, wann man aufgehört hat zu zählen, und was am Ende gezählt wurde.

Die Zusammenfassung aller Studien dazu — 26 Untersuchungen mit knapp 35’000 Erwachsenen — kommt auf eine Senkung von im Mittel 4,8 mmHg beim oberen und 2,4 mmHg beim unteren Wert [Quelle: Brand et al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2022 — Replacing salt with low-sodium salt substitutes]. Das ist nicht mehr und nicht weniger, was ein einzelnes Blutdruckmedikament leisten kann — aus der Küche, ohne Rezept, ohne Nebenwirkungstabelle, ohne nennenswerte Kosten.

Wie man es sich selbst mischt

Das Verhältnis ist einfach:

auf 500 g Salz als Grundlage — möglichst jodiert, siehe den Hinweis darunter
200 g Kaliumchlorid
100 g Magnesiumsulfat (= Bittersalz) Falls Du jetzt stutzt, weil Bittersalz das Abführmittel aus der Apotheke ist: Das stimmt, aber es kommt auf die Menge an. Abführend wirkt es ab etwa zehn Gramm auf einmal. Über die Salzmischung kommen am Tag nur 0,6 Gramm zusammen — ein Sechzehntel davon.
20 g Lysinhydrochlorid — optional; verbessert die Streufähigkeit und lindert die Bitterkeit des Kaliums. Lysin ist eine Aminosäure, also ein Eiweißbaustein, wie er in jedem Stück Fleisch steckt — nichts Exotisches.

Gut durchmischen, in den Streuer, fertig.

Vorher aber bitte den Abschnitt „Wer das nicht tun darf“ weiter unten lesen. Er ist kurz, und er entscheidet für drei Gruppen von Menschen darüber, ob dieser Handgriff gut für sie ist oder gefährlich. Die Zutaten gibt es in der Apotheke oder günstiger im Online-Handel: Lebensmittelqualität; ein Kilo kostet wenige EURO und hält Jahre.

Zwei praktische Hinweise dazu:

Nimm ein gutes Salz als Grundlage. Ein unraffiniertes Meersalz oder graues Steinsalz schmeckt voller als feines Siedesalz; meine Frau und ich machen das seit Jahren so. Welche Sorte es ist, entscheidet allerdings weniger, als die Werbung verspricht — der nächste Punkt wiegt schwerer.
Die Jodfrage — bitte nicht überlesen. Meersalz und Steinsalz enthalten praktisch kein Jod. Im Meerwasser steckt es als Jodid, und das verflüchtigt sich beim Trocknen in der Sonne, bevor das Salz im Beutel landet [Quelle: Arbeitskreis Jodmangel — Meersalz: geringer Jodgehalt, Ernährungs Umschau]. Wer auf selbst gemischtes Salz umstellt und dafür Meer- oder Steinsalz nimmt, schneidet sich also unbemerkt die wichtigste Jodquelle ab, die er hatte — und Deutschland gilt seit 2022 nach den Kriterien der Weltgesundheitsorganisation wieder als Jodmangelgebiet [Quelle: Bundesinstitut für Risikobewertung — Jodversorgung in Deutschland wieder rückläufig]. Deshalb: jodiertes Salz als Grundlage nehmen. Es gibt jodiertes Meersalz, das beides zugleich ist. Jodsalz ist nichts, was man meiden müsste — es ist der Grund, warum der Kropf bei uns aus den Dörfern verschwunden ist. Wer eine Schilddrüsenerkrankung hat, bespricht die Jodmenge mit demjenigen, der seine Werte kennt.
Kaliumchlorid schmeckt für sich allein leicht bitter. Viele stört es gar nicht. In der Mischung 2.5:1 fällt das kaum auf, in Suppen und Soßen gar nicht. Die finnischen Fertigmischungen setzen deshalb noch Magnesium und die Aminosäure Lysinhydrochlorid zu, die den Beigeschmack abdeckt. Wer empfindlich ist, fängt mit 4:1 an und geht langsam auf 2.5:1 runter.

Der häufigste Fehler: einfach weniger salzen

Und jetzt die Sache, die ich am liebsten in jede Praxis hängen würde.

Fast jeder Blutdruckpatient hat irgendwann gehört, er solle Salz meiden. Wer das ernst nimmt — und viele nehmen es sehr ernst — kocht ab da ungesalzen, meidet Brot und Käse und wundert sich, dass es ihm nicht besser geht. Weniger salzen ist nicht dasselbe wie das, worum es hier geht. Und es hat einen Preis, den kaum jemand nennt.

Die Cochrane Collaboration hat 195 Studien zu genau dieser Frage ausgewertet — was passiert, wenn Menschen ihre Salzzufuhr auf das offiziell empfohlene Maß senken. Beim Blutdruck kommt heraus, was man ungefähr erwartet: Bei Menschen mit Bluthochdruck fällt der obere Wert um gut 5 mmHg. Bei Menschen mit normalem Blutdruck um 1,1 mmHg — also praktisch nichts.

Und dann steht in derselben Auswertung, was der Körper dabei tut, um gegenzusteuern. Bei Salzentzug:

steigen Renin und Aldosteron — die beiden Hormone, mit denen die Niere Salz und Wasser zurückhält
steigen Noradrenalin und Adrenalin — die Stresshormone, die Gefäße eng stellen und den Puls treiben
steigen Cholesterin um rund 5 mg/dl und die Triglyzeride um rund 7 mg/dl

Alles davon mit hoher Aussagesicherheit belegt. Und dann der Satz der Autoren, den man zweimal lesen sollte:

Die Wirkungen der Salzsenkung auf die möglichen Nebenwirkungen — Hormone und Blutfette — waren beständiger als die Wirkung auf den Blutdruck, besonders bei Menschen mit normalem Blutdruck.

[Quelle: Graudal et al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2020 — Effects of low-sodium diet versus high-sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterol, and triglyceride. Die Autoren erklären ausdrücklich, dass keiner von ihnen Verbindungen zur Lebensmittel- oder Salzindustrie hat.]

Das ist dasselbe Muster wie im zweiten Teil dieser Serie, nur an einer anderen Stelle: Die erwünschte Wirkung ist klein und schwankend, die unerwünschte ist gesichert — und nur die erwünschte steht auf dem Empfehlungsschreiben.

Dazu kommt etwas, das gerade ältere Menschen trifft. Wer ein entwässerndes Mittel aus der Thiazid-Gruppe nimmt — das ist in vielen Blutdruck-Kombinationspräparaten drin — und gleichzeitig strikt salzarm isst, kann seinen Natriumspiegel im Blut zu weit absenken. Das äußert sich als Müdigkeit, Verwirrtheit, Gangunsicherheit und Stürze; bei alten Menschen wird es regelmäßig für beginnende Demenz gehalten, ist aber oft nur Salzmangel [Quelle: Liamis et al., Journal of Geriatric Cardiology 2016 — Thiazide-associated hyponatremia in the elderly].

Und die größte Untersuchung zur Sterblichkeit zeigt keine gerade Linie, sondern eine Wanne: Sowohl sehr hohe als auch sehr niedrige Natriumausscheidung gehen mit mehr Todesfällen einher. Eine hohe Kaliumausscheidung dagegen mit weniger — das ist die PURE-Studie, die im dritten Teil als zweite der vier Ursachen stand.

Deshalb noch einmal in einem Satz, und das ist der Kern dieses ganzen Kapitels:

Der Hebel ist nicht die Salzmenge. Der Hebel ist das Verhältnis von Kalium zu Natrium — und man verschiebt es nicht, indem man das Natrium wegnimmt, sondern indem man Kalium dazugibt.

Genau das tut das Pansalz. Es senkt das Natrium und hebt das Kalium im selben Handgriff, ohne dass jemand seine Essgewohnheiten umstellen oder auf Geschmack verzichten müsste. Deshalb funktioniert es dort, wo vierzig Jahre gut gemeinter Ratschläge nichts bewirkt haben.

Und deshalb ist der ärztliche Rat „meiden Sie Salz” nicht nur unvollständig. Für einen Großteil der Menschen, die ihn befolgen, ist er schädlich.

Wer das nicht tun darf

Und jetzt der Teil, den ich dir nicht ersparen kann, weil es Ausnahmen von der Regel gibt.

Kalium ist kein harmloses Gewürz. Wer zu viel davon im Blut hat, bekommt Herzrhythmusstörungen, und die können tödlich sein. Der Körper reguliert das normalerweise mühelos über die Niere — aber eben nur, solange die Niere und die Medikamente mitspielen.

Die chinesische Studie hat drei Gruppen von vornherein ausgeschlossen, und diese drei Gruppen stehen wörtlich in ihrem Prüfplan:

Wer ein kaliumsparendes Entwässerungsmittel nimmt
Wer ohnehin schon Kaliumpräparate einnimmt
Wer eine ernsthafte Nierenschwäche hat

Und weil diese drei Gruppen klein sind, die vierte aber groß, steht sie hier gleich mit dazu, auch wenn die Studie sie nicht ausgeschlossen hat:

Wer ein Mittel mit der Endung -pril oder -sartan nimmt — oder Spironolacton. Das sind die meistverordneten Blutdruckmittel überhaupt, und sie halten Kalium im Körper zurück. Ausgeschlossen bist du damit nicht — aber du gehörst zu denen, die vorher einmal ihren Kaliumwert kennen sollten.

Die 26 Studien der Cochrane-Auswertung ziehen dieselbe Grenze.

Dieselbe Grenze zieht auch die Weltgesundheitsorganisation. Sie hat am 27. Januar 2025 ihre erste weltweite Empfehlung zu kaliumhaltigem Ersatzsalz herausgegeben und rät Erwachsenen ausdrücklich dazu, normales Tafelsalz durch ein solches zu ersetzen — mit genau drei Ausnahmen: nicht bei eingeschränkter Nierenfunktion oder anderen Zuständen, die die Kaliumausscheidung stören, nicht für Kinder, nicht in der Schwangerschaft [Quelle: WHO, Use of lower-sodium salt substitutes — WHO guideline, 2025].

Merke dir die Reihenfolge dieser beiden Absätze. Das Pansalz ist keine Außenseitermeinung — es steht seit 2025 in einer WHO-Leitlinie. Aber es ist eben auch nicht für jeden.

Und jetzt die Zahl, die zu dieser Warnung dazugehört, weil eine Warnung ohne Größenordnung nur Angst macht. Die chinesische Studie hat das zu hohe Kalium ausdrücklich als Sicherheitsziel mitgemessen. Ergebnis nach fast fünf Jahren und 21’000 Teilnehmern: 3,35 Ereignisse je tausend Personenjahre mit dem Ersatzsalz gegen 3,30 mit normalem Kochsalz — kein nachweisbarer Unterschied. Die Cochrane-Auswertung kommt auf vier zusätzliche Fälle je 100’000 Menschen, und auch dieser Wert lässt sich statistisch nicht von null unterscheiden.

Diese Zahlen gelten allerdings nur für die, die nicht zu den drei Gruppen oben gehören. Alle 26 Studien haben Menschen mit Nierenschwäche oder kaliumsparender Medikation von vornherein ausgeschlossen. Die Zahlen sagen also nichts darüber, was bei ihnen geschieht — sie sagen etwas über alle anderen. Und für alle anderen sagen sie: Die Gefahr ist real, aber sie ist klein und sie ist vorhersehbar.

Das ist keine Absicherungsfloskel. Es ist derselbe Gedanke, der durch diese ganze Serie läuft: Erst die Zahl, dann die Maßnahme. Ein Kaliumwert aus dem Blutbild kostet fast nichts und beantwortet die Frage in einer Woche.

Was von diesem Teil bleibt

Vierzig Jahre lang lautete der Rat: weniger Salz. Er hat bei Menschen mit normalem Blutdruck gut einen Millimeter bewegt und dabei verlässlich die Stresshormone, das Renin, das Aldosteron und die Blutfette angehoben. Die erwünschte Wirkung war klein und schwankend, die unerwünschte war beständig — und nur die erwünschte stand auf dem Empfehlungsschreiben.

Der Hebel war nie die Menge. Er war das Verhältnis. Und man verschiebt es nicht, indem man das Natrium wegnimmt, sondern indem man Kalium dazugibt.

Das ist der ganze Unterschied zwischen einem Rat, der vierzig Jahre lang nichts bewirkt hat, und einem Handgriff, nach dem in sechshundert chinesischen Dörfern weniger Menschen gestorben sind. Er dauert nur die Zeit, die man braucht, um einen Salzstreuer neu zu befüllen.

Und weil die Frage unvermeidlich kommt, warum das dann nicht überall empfohlen wird: Ein Salz lässt sich nicht patentieren. Es gibt keinen Hersteller, der dafür einen Außendienst durch die Praxen schickt, kein Präparat, für das sich eine Zulassung lohnt, und keinen Konzern, der Studien dazu bezahlt. Die chinesische Untersuchung wurde vom australischen Forschungsrat finanziert, also aus öffentlichem Geld. Wo niemand verdient, wirbt auch niemand. Das ist keine Verschwörung, sondern schlichte Betriebswirtschaft — sie erklärt nur eben, warum ein Handgriff, nach dem weniger Menschen sterben, vierzig Jahre lang in keiner Sprechstunde vorkam.

Damit es keine Missverständnisse gibt: Das hier ersetzt keine laufende Behandlung und wird auch nicht gegen sie ausgespielt. Wer Tabletten nimmt, setzt sie deswegen nicht ab. Er wechselt den Streuer, misst weiter — und legt seine Messreihe dann demjenigen vor, der die Verordnung geschrieben hat.

Denn ob es bei dir wirkt, siehst du nicht am Gefühl. Du siehst es an dieser Messreihe — und wie sie entsteht, ohne dass dich das Messgerät selbst in die Irre führt, steht im nächsten Teil.